Dzisiejszy post zacznę od komentarza do artykułu napisanego przez panią Marilyn Wedge, która jest terapeutą rodzinnym. Pani ta stara się pomagać rodzinom borykającym się różnymi zaburzeniami psychiatrycznymi. Jej metoda oparta jest na terapii rodzinnej skoncentrowanej na dziecku[1]. Na jej artykuł[2] trafiłem przypadkiem szukając informacji o ADHD i przeskakując po linkach z recenzjami książki "ADHD Does Not Exist" autorstwa pana Richarda Saula[3].
W swoim artykule na stronie Psychology Today[2] pani Marilyn Wedge piszę o tym z jakim entuzjazmem powitała książkę "ADHD Does Not Exist" oraz o tym jak szybko ten entuzjazm ją opuścił. Chociaż pani Wedge przyznaje rację panu Saulowi, że pomimo dziesiątek lat badań etiologia ADHD daleka jest od dokładnego poznania to przeraża ją to co pan Saul proponuje. O co konkretnie chodzi? Artykuł pani Wedge to dosłownie kilka akapitów więc najlepiej przeczytać go samodzielnie w całości, ale żeby nie tracić wątku pozwolę sobie przytoczyć kilka fragmentów z tego artykułu tutaj.
Saul tells the story of one of his patients, a 6th grader named William. William was bright but forgetful, having some run-of-the-mill boyhood problems like forgetting to bring home his homework assignments and having the occasional temper tantrum. Frustrated at their son's "underperformance" at school, his parents sought medication solutions for William. They took him to one psychiatrist after another, who prescribed various stimulants and antidepressants for the boy without recommending any form of psychotherapy.
His parents noticed that the medications seemed to make William worse. Instead of looking for causes in William's social environment, or trying family therapy, school interventions, parenting classes, or tutoring, his parents sought out another medical solution--with much more serious consequences.
Saul diagnosed William with bipolar disorder, a diagnosis that has never been applicable to children under eighteen in any edition of the DSM.
In William's case, the drug that worked was Lithium.
Because Lithium helped William, Saul deduced that the cause of William's problems was the condition for which the drug is usually prescribed: adult bipolar disorder.
It is shocking that a doctor would prescribe such a drug for a boy whose problems could have easily been resolved with family and/or school interventions.
https://www.psychologytoday.com/blog/suffer-the-children/201402/adhd-does-not-exist
Obraz, który stara się nam przedstawić pani Wegde wygląda następująco. Rodzice dziecka (które ma drobne problemy w szkole) zamiast zastosować terapię chodzą od lekarza do lekarza aż wreszcie natrafiają na doktora Saula. Ten, ni z tego ni z owego, diagnozuje u dziecka zaburzenia afektywne dwubiegunowe jedynie po tym, że zaobserwował iż podanie litu usunęło u dziecka problemy, z którymi przyszli do niego rodzice. Jest to o tyle karygodne, że lit jest substancją potencjalnie toksyczną, nie mówiąc już o tym, że DSM nie dopuszcza istnienia zaburzenia afektywnie dwubiegunowego u dzieci. Całe to niedopuszczalne postępowanie pana Saula (opisane tutaj[4]) zapewne tak bardzo wyprowadziło panią Wedge z równowagi, że w końcu zapomniała napisać w artykule czy przeczytała jednak książkę "ADHD Does Not Exist" czy nie.
Wydaje mi się, że warto w tym miejscu przytoczyć kilka fragmentów z artykułu pana Saula, który tak bardzo zbulwersował panią Wedge. Oto i one.
A blond boy with a big smile, William was the third of four siblings, and a student in sixth grade. His parents were deeply concerned about his behavior and had already been to four other doctors; the physicians’ consensus was ADHD, possibly accompanied by depression. Over the past year, William had been placed on six medications, including several stimulants and an antidepressant.
The medications recommended by William’s previous doctors had exacerbated some of his symptoms, including his fidgeting and poor concentration. His mother said, “They made him worse, not better.” His parents had even noticed that he was losing weight and not sleeping well.
In William’s case, we were quickly able to rule out several potentially contributing factors to his symptoms using a thorough history and medical tests. His hearing and vision were fine. He was normal on all physical tests and blood work, including screenings related to thyroid hormones, iron, and lead; abnormal amounts of those neurochemicals can result in attention-deficit symptoms.
The much more relevant features in William’s case were his cognitive and behavioral symptoms: poor concentration, low energy, feelings of worthlessness, sleeplessness, difficulty getting out of bed, irritability, tantrums, impulsivity, pressured speech, and others. Together these form a picture of a likely mood disorder. But which one?
Overall, William fit criteria for a bipolar disorder diagnosis, and further inquiry confirmed this hypothesis. The preliminary diagnosis was confirmed strongly by William’s family history. Five relatives had been diagnosed with some form of mood disorder; four of the diagnoses had been bipolar disorder. When I suggested the diagnosis to William’s parents, his mother said, “I knew this ran in our family, but I didn’t think it could show up so early.” Moreover, the boy’s doctors and family had focused on ADHD as the most likely explanation for his symptoms, even when the medications hadn’t worked. They simply hadn’t asked, and the family hadn’t volunteered the information, given their focus on the attention symptoms and a prejudice toward an ADHD diagnosis.
In William’s case, the family agreed to try medication first without psychotherapy, to see what kind of impact the pharmaceutical treatment could have. The first medication we tried, an anti-seizure drug commonly prescribed for bipolar disorder, reduced the boy’s mood and behavioral symptoms dramatically but resulted in side effects including upset stomach and dizziness. We started William on lithium, and within two months we found a dosage that worked well for him, reducing his symptoms to very mild levels, with no significant side effects. With regular use of the lithium, William’s functioning improved on every level. His teachers noted a marked improvement in his classroom behavior, and his parents found him much more attentive at home. “It’s like a switch was flipped,” William’s father said.
https://newrepublic.com/article/116625/adhd-does-not-exist
To co przedstawia pan Saul rysuje zgoła inny obraz. Okazuje się, że 4 inne osoby w rodzinie chłopca miały także postawioną diagnozę zaburzenia afektywne dwubiegunowego (o czym pani Wedge, oczywiście, nie raczyła wspomnieć). Jeśli zaś chodzi o powoływanie się na DSM jako swojego rodzaju wyrocznię to akurat moje stanowisko w tej sprawie zbieżne jest ze stanowiskiem pani psychiatry Emily Deans[5].
The DSMIV, the cookbook describing all the diagnoses for research and insurance billing purposes, is not psychiatry. A good psychiatrist listens and measures and watches for neurologic disorders, medical symptoms, experience, emotions, emotional expression, tremor, eye contact, muscle tone, gait... most of these are not ever mentioned in the DSMIV. I consider the DSMIV a necessary evil, for now. A very clever former teacher of mine once said, "If all the copies of the DSMIV dropped to the bottom of the ocean, all the better for us, and all the worse for the fishes."
http://evolutionarypsychiatry.blogspot.com/2011/09/further-evidence-that-mental-illness.html
Jeśli nawet potraktujemy podręcznik DSM jako biblię to nieprawdziwy jest argument pani Wedge, że w żadnej edycji tego podręcznika nie wspominano o tym, że zaburzenie afektywne dwubiegunowe może być diagnozowane u dzieci. Nie trzeba doprawdy daleko szukać, żeby się o tym przekonać. Faktem jest, że diagnoza wzbudza pewne kontrowersje[6] bo nie wiadomo czy i jakie z objawów obserwowanych u dorosłych daje się zaobserwować także u dzieci. Niemniej jednak temat ten jest poruszany i jednym z aprobowanych przez FDA leków do zastosowania u dzieci jest (o zgrozo) właśnie lit.[7]
The DSM has specified that the criteria for BD can be applied to children since 1980. However, the exact criteria for diagnosing PBD remains controversial and heavily debated.
In both the American Psychiatric Association's DSM-5 and the World Health Organization's ICD-10, the same criteria used to diagnose BD in adults are used to make the diagnosis in children with some adjustments to account for differences in age and developmental stage. For example, the DSM-5 specifies that in children, depressive episodes can manifest as persistently irritable moods.
https://en.wikipedia.org/wiki/Bipolar_disorder_in_children
Treatment involves medication and psychotherapy. Drug prescription usually consists in mood stabilizers and atypical antipsychotics. Among the former, lithium is the only compound approved by the FDA for children. Psychological treatment combines normally education on the disease, group therapy and cognitive behavioral therapy. Chronic medication is often needed.
https://en.wikipedia.org/wiki/Bipolar_disorder
O tym, że wszystkie dolegliwości tego chłopca daje się bardzo łatwo skorygować samą terapią nie będę się wypowiadał. Może tak a może i nie. Pogląd na tę sprawę w dużej mierze zależy od doświadczenia czytelnika.
Dlaczego wspominam o pani Wedge i o panu Saulu? Głównie z uwagi na książkę "ADHD Does Not Exist". W książce ten pan Saul stara się przekonać czytelnika, że diagnozowanie ADHD na postawie obserwacji i przypisywanie stymulantów jest błędem. Wymienia około 20 przyczyn, które skutkują zachowaniami przypominającymi ADHD. Jedną z przyczyn jest deficyt żelaza. Dlaczego akurat tę przyczynę wybrałem? No cóż, pobudki są jak zawsze osobiste.
Wracamy szybko do głównego tematu postu: ADHD i żelaza.
ADHD
ADHD diagnozowane jest na podstawie obserwacji. Objawy często ustępują wraz z wiekiem lub osoba uczy się nad nimi panować, ale istotny odsetek osób (około 30%) boryka się z nimi do końca życia. Osoby z ADHD mają problemy w kontaktach społecznych, osiągają słabsze wyniki w szkole, rzadziej dostają się na studia, mają większe problemy z utrzymaniem pracy. Etiologia ADHD pomimo dziesiątek lat badań nie jest do końca poznana aczkolwiek uważa się, że na pojawienie się ADHD mają wpływ zarówno czynniki genetyczne jak i środowiskowe.
Bardzo często w kontekście ADHD rozmawia się neuroprzekaźnikach a w szczególności o dopaminie. Z uwagi na fakt, że niektóre leki (np.: metylofenidat) okazują się skuteczne często postuluje się, że ADHD spowodowane jest niskimi poziomami neuroprzekaźników w mózgu (metylofenidat jest inhibitorem zwrotnego wychwytu dopaminy i noradrenaliny).
Co może być dla niektórych psychiatrów zaskakujące to fakt, że metylofenidat działa także u osób bez diagnozy ADHD. W istocie jest to jeden ze środków stosowanych przez studentów w celu poprawy akademickich wyników. To, że metylofenidat pomaga skoncentrować się także osobom zdrowym czasem umyka nawet badaczom. Jakiś czas temu podśmiechiwał się z tego Peter na swoim blogu pisząc[8]:
The researchers are surprised to find that Ritalin helps people without ADHD concentrate better. Are they not aware that for many years students and “cognitive enhancers” have been taking Ritalin to improve their exam grades? These people do not have ADHD. If the researchers spent half an hour on Google, they could have saved a lot of money.
https://epiphanyasd.blogspot.com/2013/11/catecholamines-and-autism.html
To, że u jakiejś osoby zadziała metylofenidat nie oznacza, że można odtrąbić sukces i stwierdzić, że znalazło się przyczynę ADHD. Najlepiej będzie jeśli przytoczę w tej chwili kilka fragmentów z publikacji "A positron emission tomography study of nigro-striatal dopaminergic mechanisms underlying attention: implications for ADHD and its treatment"[9].
Although our findings are consistent with the modulation of attention by nigro-striatal dopamine and with poor attention being a key deficit in the clinical profile of ADHD, our data also suggest that dopamine dysregulation per se is unlikely to be the primary cause underlying ADHD pathology in adults.
Methylphenidate significantly improved sustained attention in a baseline-dependent manner in low performers from both groups. Although the lack of methylphenidate effects on attention in high performers was possibly due to ceiling effects, this does not undermine the key finding that the drug is capable of improving sustained attention in low-performing individuals, regardless of ADHD diagnosis.
A key finding of this study is that midbrain dopamine autoreceptor regulation was reduced in low performers, as evidenced by the significantly smaller methylphenidate-induced increases in midbrain dopamine levels observed in low compared to high performers (Fig. 12C).
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24163364
Obraz jaki wyłania się z powyższej publikacji sugeruje, że niższy poziom dopaminy w pewnych obszarach mózgu nie jest czymś co odróżnia osoby z diagnozą ADHD od osób bez diagnozy. Pomimo tego, że u osób z diagnozą deficyt dopaminy występuje częściej to methylphenidate zadziała u każdej osoby, która ma niski poziom dopaminy, bez względu na to czy ta osoba ma postawioną diagnozę ADHD czy nie.
No dobra, ale miało być o żelazie.
A fundamental relationship between brain iron and the dopaminergic system has been extensively demonstrated. Changes in brain iron and/or dopaminergic functional units are associated with alterations in motivation, attention, working memory, and motor control (11–13,35). This behavioral overlap may be due to iron’s involvement in maintaining dopamine homeostasis and may explain why high concentrations of both brain iron and dopamine are co-localized to the same basal ganglia regions (11,29). Specifically, brain iron is required for the rate-limiting step in catecholamine synthesis because it is an
essential cofactor for tyrosine hydroxylase, which converts the precursor for dopamine and noradrenaline (9,10).
Studies have also shown that catecholamine levels are sensitive to changes in brain iron homeostasis. Rodent models of diet-induced iron deficiency have reduced brain iron levels in the striatum that coincide with reduced dopamine transporters, increased extracellular dopamine, and reduced dopamine receptors (11,13). These aberrant dopaminergic features were found only in brain regions with atypical brain iron levels and were associated with deficits in dopamine-dependent behaviors (11,13), which improved after psychostimulant treatment (6). In humans, evidence linking atypical brain iron levels with changes in the dopaminergic system has been observed in restless leg syndrome (36), a sensorimotor disorder that shows high comorbidity with ADHD (8). Along with the successful use of iron supplementation or dopaminergic drugs (36) to relieve restless leg syndrome symptoms, a reduction in brain iron (36) and dopaminergic abnormalities (36–38) have also been well documented.
In conclusion, our results implicate reduced striatal and thalamic brain iron levels in ADHD pathophysiology before medication and suggest that reduced brain iron levels may normalize with psychostimulant treatment.
http://pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/radiol.14140047
Autorzy powyższych fragmentów na podstawie badań rezonansem magnetycznym osób z diagnozą ADHD sugerują, że psychostymulanty normalizują poziom żelaza w kluczowych dla układu dopaminergicznego rejonach mózgu. Wskazują w ten sposób, że oprócz powszechnie akceptowanego mechanizmu polegającego na hamowaniu wychwytu zwrotnego w grę mogą wchodzić także inne mechanizmy.
Podejmując trop sugerujący, że niektóre czynniki (np.: żelazo) pełnią ważną role jako kofaktory enzymów (np.: hydroksylazy tyrozynowej) związanych z dopaminą warto wspomnieć, że istnieją tutaj też inne kofaktory. Dla przykładu niektórzy autorzy sugerują pewne nieprawidłowości związane z witaminą B6 w autyzmie[11]. Witamina B6 jest ważnym kofaktorem enzymów biorących udział w syntezie dopaminy, ale oczywiście reakcji w których bierze udział witamina B6 jest o wiele więcej. Niektórzy sugerują też, że BH4 (kofaktor dekarboksylaz aromatycznych L-aminokwasów) także może odgrywać tutaj pewną rolę. Niskie poziomy BH4 są obserwowane u dzieci z ASD w płynie mózgowo-rdzeniowym (ale tylko do pewnego wieku) i suplementacja BH4 powoduje osłabienie pewnych cech ze spektrum (nadaktywności między innymi). Pan Frye sugeruje nawet, że stosunek cytruliny do metioniny w surowicy daje jakiś pogląd na to jaki jest poziom BH4 w mózgu. Gdyby tylko świat był taki prosty.
Znowu zapędziliśmy się w rejony odległe od głównego tematu postu. Wracamy.
Żelazo
Pomimo tego, że żelazo jest dość powszechnie występujących pierwiastkiem w pożywieniu to niedobór żelaza jest jednym z najczęściej występujących niedoborów. Najpopularniejszym markerem określającym zasoby żelaza w organizmie jest ferrytyna - białko przechowujące jony żelaza. Jakkolwiek dolna granica zakresu referencyjnego jest niska w wielu laboratoriach (dla przykładu 4μg/L w Diagnostyce dla dzieci w wieku mojego syna) to powszechnie uważa się, że wartości w okolicach 12-15 są już na granicy normy. Witamina C zwiększa wchłanianie żelaza.[12]
Ferritin, an iron storage protein, is the primary iron storage mechanism and is critical to iron homeostasis. Ferritin makes iron available for critical cellular processes while protecting lipids, DNA, and proteins from the potentially toxic effects of iron. Alterations in ferritin are seen commonly in clinical practice, often reflecting perturbations in iron homeostasis or metabolism. It is increasingly recognized that ferritin also plays a role in a multitude of other conditions, including inflammatory, neurodegenerative, and malignant diseases.
Regulation of systemic iron balance occurs exclusively at the site of absorption, as there is no physiologic process present to excrete excess iron.
Clinically, serum ferritin is most commonly obtained in combination with other iron parameters to gauge the iron status of a specific patient. Of the various laboratory values within an iron panel, the serum ferritin is the most useful in diagnosing iron deficiency. Though bone marrow biopsy with iron staining remains the gold standard, a low serum ferritin (< 12 μg/L) is highly specific for iron depletion. Only two conditions other than iron deficiency are known to lower serum ferritin; hypothyroidism and ascorbate deficiency. Even when present, they rarely confound the clinical interpretation of ferritin. In clinical practice, the use of a higher cutoff value for ferritin is recommended when screening for iron deficiency. Specifically, a cut-off of 40 μg/L improves diagnostic sensitivity in patients whose conditions are not complicated by infections or inflammation.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2717717/
Nieswoiste zapalenie jelit (np.: choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego) a także celiakia także skutkują deficytem żelaza i anemią. Problem jest tutaj krwawienie oraz upośledzone wchłanianie żelaza. Z uwagi na problemy z wchłanianiem trzeba czasem podawać żelazo dożylnie.
ADHD i żelazo
Okazuje się, że istnieje całkiem spora ilość badań sugerująca, że u osób z ADHD występują deficyty żelaza. Oczywiście obraz daleki jest od sielankowego i nie wszyscy badacze potwierdzili tę obserwację. Zapewne nasuwać się może wniosek, że etiologia ADHD jest zróżnicowana i trudno spodziewać się znalezienia uniwersalnej przyczyny tego zaburzenia.
Powyższy rysunek pochodzi z publikacji "Iron Status in Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: A Systematic Review and Meta-Analysis"[14] i wydaje się sugerować, że przynajmniej w niektórych przypadkach osoby a ADHD mają niższe zasoby żelaza niż i zdrowi rówieśnicy. Czy jednak ten deficyt żelaza może wywołać ADHD czy jest to tylko przypadkowe znalezisko?
Iron deficiency has been suggested as a possible contributing cause of attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in children. This present study examined the effects of iron supplementation on ADHD in children. Twenty-three nonanemic children (aged 5-8 years) with serum ferritin levels < 30 ng/mL who met DSM-IV criteria for ADHD were randomized (3:1 ratio) to either oral iron (ferrous sulfate, 80 mg/day, n = 18) or placebo (n = 5) for 12 weeks. There was a progressive significant decrease in the ADHD Rating Scale after 12 weeks on iron (-11.0 +/- 13.9; P < 0.008), but not on placebo (3.0 +/- 5.7; P = 0.308). Improvement on Conners' Parent Rating Scale (P = 0.055) and Conners' Teacher Rating Scale (P = 0.076) with iron supplementation therapy failed to reach significance. The mean Clinical Global Impression-Severity significantly decreased at 12 weeks (P < 0.01) with iron, without change in the placebo group. Iron supplementation (80 mg/day) appeared to improve ADHD symptoms in children with low serum ferritin levels suggesting a need for future investigations with larger controlled trials. Iron therapy was well tolerated and effectiveness is comparable to stimulants.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18054688
Patrząc na powyższe[15] wydaje się, że przynajmniej w niektórych przypadkach dzieci z niską ferrytyną i ADHD można spodziewać się poprawy.
Konkluzja
Wydaje się, że jak na tyle napisanego tekstu konkluzja jest bardzo marna. Kontroluj poziom ferrytyny u swojego dziecka. Niedobór żelaza może nieść różne konsekwencje, w szczególności może być przyczyną gorszego rozwoju Twojego dziecka oraz nasilać zachowania ADHD.
[1] https://www.psychologytoday.com/experts/marilyn-wedge-phd
[2] https://www.psychologytoday.com/blog/suffer-the-children/201402/adhd-does-not-exist
[3] https://www.amazon.com/ADHD-Does-Not-Exist-Hyperactivity/dp/006226673X
[4] https://newrepublic.com/article/116625/adhd-does-not-exist
[5] http://evolutionarypsychiatry.blogspot.com/2011/09/further-evidence-that-mental-illness.html
[6] https://en.wikipedia.org/wiki/Bipolar_disorder_in_children
[7] https://en.wikipedia.org/wiki/Bipolar_disorder
[8] https://epiphanyasd.blogspot.com/2013/11/catecholamines-and-autism.html
[9] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24163364
[10] http://pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/radiol.14140047
[11] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16494569
[12] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2717717/
[13] http://www.who.int/vmnis/indicators/serum_ferritin.pdf
[14] http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0169145
[15] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18054688
